银屑病是一种免疫介导的常见皮肤病，全球超过1亿人受其困扰。该病的治疗包括使用生物制剂，这些药物靶向参与银屑病免疫病理过程的细胞因子或受体，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-12/23、IL-17和IL-23的抑制剂。尽管生物制剂在治疗银屑病中表现出色，但某些患者可能不会获得预期的疗效，这通常导致需要切换到其他生物制剂。
既往研究表明，某些临床特征（如既往生物制剂的使用、吸烟以及高BMI（体重指数））与生物制剂的疗效存在负相关性。然而，并非所有研究都能证实这种关联，且对于其他临床特征（如性别）是否影响生物制剂的疗效尚不清楚。此外，不同生物制剂对这些临床特征的反应是否有所不同，也存在较大的未知性。
然而，了解这些领域的知识有助于个体化的治疗策略的制定。近期，一篇名为“Clinical Characteristics Associated With Response to Biologics in the Treatment of Psoriasis: A Meta-analysis”的研究发表在《JAMA》子刊上，填补这一空白。这项Meta分析旨在系统评价银屑病患者接受生物制剂治疗的临床特征与治疗效果之间的关联，从而为临床提供个性化治疗的参考依据。
一、研究方法
本研究遵循系统评价与元分析的首选报告项目(PRISMA)指南，检索了PubMed、Embase和Web of Science数据库，时间跨度从数据库建立之初至2022年4月。纳入了报告银屑病患者接受批准剂量生物制剂治疗后临床特征与治疗效果关系的研究。研究最终纳入40项研究，共计21438名患者。
二、研究结果
经过系统搜索，共筛选出2322项研究，排除668项重复后，1654项进入标题和摘要筛查。最终纳入23项随机对照试验和31项观察性研究，其中71%的观察性研究样本量少于250人。研究调整了年龄、性别、生物制剂使用经验、BMI、基线PASI（银屑病面积和严重程度指数）评分和银屑病关节炎等混杂因素。在质量评估中，24项观察性研究和所有随机对照试验均获得7分以上，表明研究质量良好。然而，部分研究报告了未调整和调整的效应量，提示可能存在偏差。敏感性分析排除了仅呈现单变量结果的研究，以减少混杂因素的影响。
1. 生物制剂使用史：在观察性研究中，汇总的8项研究估计显示生物制剂使用史与6个月内达到PASI 90（银屑病面积和严重程度指数的改善达到90%）之间存在强烈的负相关性（OR, 0.44; 95% CI, 0.29-0.67）。在敏感性分析中排除未调整的效应量后，研究间异质性较低，仍有强烈的负相关性证据（OR: 0.72; 95% CI: 0.61-0.85）。这表明生物制剂使用史是影响银屑病患者治疗反应的一个重要临床特征。
与6个月内PASI 90相关的关键临床特征——生物制剂使用史
ADA，阿达木单抗；BRO，布罗达鲁单抗；ETA，依那西普；GUS，古塞库单抗；IFX，英夫利昔单抗；IXE，伊克珠单抗；RZB，利桑珠单抗；SEC，司库奇尤单抗；UST，乌司奴单抗。
2. BMI：在观察性研究中，发现中等到强烈的证据表明，每增加一个单位的BMI与治疗反应呈负相关。在6项研究中，主要结果（6个月时PASI 90）显示出强烈的关联证据（OR: 0.96；95% CI:0.94-0.9）。在敏感性和影响分析中，结果依然稳健。此外，BMI值为30或以上的患者在随机对照试验中也显示出与治疗反应的负相关性，这提示医生在治疗决策时需考虑患者的BMI。
与6个月内 PASI 90相关的关键临床特征——BMI
3. 吸烟：观察性研究显示，无论是当前吸烟者还是既往吸烟者，与非吸烟者相比，在6个月时达到PASI 90的机率都显著降低（当前吸烟者：OR: 0.78; 95% CI: 0.66-0.91；既往吸烟者：OR: 0.81; 95% CI: 0.67-0.98）。这表明吸烟状态与银屑病患者对生物制剂治疗的反应存在负相关性，提示医生在治疗时应考虑患者的吸烟习惯。
与6个月内PASI 90相关的关键临床特征——吸烟
4. 其他临床特征：观察性研究提供了有限的证据，表明年龄较大的患者与治疗结果呈负相关。然而，糖尿病、病程长短、高血压、银屑病关节炎以及性别等其他临床特征与治疗反应之间未发现显著关联。RCTs中也未发现性别和银屑病关节炎与治疗反应有显著关联。
与主要治疗结果相关的临床特征（6个月时的PASI 90）
三、讨论
在该Meta分析中，研究者探讨了银屑病患者对生物制剂治疗反应的临床特征。观察性研究显示，年龄较大、之前接受过生物制剂治疗、BMI较高、当前吸烟及既往吸烟的患者，在治疗6个月时达到PASI 90的比例较低。这些发现提示，这些临床特征可能对银屑病患者的治疗决策具有重要影响。
这项Meta分析研究了银屑病患者对生物制剂治疗反应的相关临床特征。在观察性研究中，结果显示较高的年龄、之前使用过生物制剂、更高的BMI、以及当前吸烟及既往吸烟与6个月内达到PASI 90之间存在负相关关系。而在随机对照试验（RCTs）中，仅发现BMI大于30与治疗反应负相关，生物制剂使用史并未显示出显著关联，尽管存在负向的趋势。同时，性别、糖尿病和银屑病关节炎等其他临床特征未显示出与治疗反应的显著关联。
这项研究的结果强调了某些可改变的特征，如BMI对治疗效果的影响。已有研究表明，减重可改善接受生物制剂治疗的银屑病患者的病情，提示对高BMI患者进行减重或调整剂量可能提高治疗效果。对于吸烟，尽管缺乏高确定性的证据，但戒烟仍可能改善银屑病的严重程度。此外，生物制剂使用史在观察性研究中表现出显著的负相关性，这表明患者在转换生物制剂时应考虑既往治疗经验。
然而，该研究也存在一些局限性。首先，尽管搜索策略全面，但许多相关研究通过参考文献列表识别，这可能导致引用偏倚。其次，一些研究因报告体表面积减少而非PASI减少而被排除。最后，包含了报告单变量和多变量结果的研究，这可能在未控制混杂因素时导致虚假结果。尽管如此，敏感性分析表明主要结论依然稳健。
结论
该研究强调了在生物制剂治疗银屑病中考虑患者临床特征的重要性。尽管观察性研究与RCTs在某些临床特征与治疗反应的关联上存在差异，但研究结果为临床医生提供了个性化治疗策略的参考。然而，由于研究的局限性，包括可能的引用偏差、语言限制和结果的多变量分析不足，这些发现需要在未来的研究中进一步验证。此外，未来的研究应考虑不同生物制剂对治疗反应的潜在差异，以及如何根据患者的临床特征调整治疗方案。
参考文献
【1】Hjort G, Schwarz CW, Skov L, Loft N. Clinical Characteristics Associated With Response to Biologics in the Treatment of Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol. Published online June 18, 2024. doi:10.1001/jamadermatol.2024.1677.
