乙肝临床治愈后 千万不要过河拆桥

中国人民解放军第八二医院主任医师，副教授，淮安市传染病专业组副主委，南京军区181工程学科带头人，传染病专业委员，蚌埠医学院副教授，硕士研究生导师，世界华人消化杂志编委。发表论文140多篇，先后获全国中青年肝病优秀论文二等奖，全军科技进步三等奖各1项，淮安科技进步奖，新技引进一二等奖5项。2018肝胆相照“科普达人”。

典型病例1

患者，王某，37岁，皖南人，在福建泉州打工，乙肝20年，妈妈、姐姐和弟弟均为乙肝。2011年6月23日B超：肝弥漫性病变，脾厚44cm，肋下22cm，HBVDNA1550IU/ml；同年8月6日肝穿病理报告：炎症活动度3级，纤维化2期（G3S2），开始阿德福韦酯、甘平胶囊、鳖甲煎丸等抗病毒保肝抗纤维化治疗。2012年1月20日与9月22日二次查HBVDNA均为1000IU/ml，同年10月22日阿德福韦联合贺普丁治疗，2013年5月18日血磷与HBVDNA正常，2014年1月2日肝功AST41U/L，HBsAg218.75IU/ml，HBeAg阴性；2015年6月2日血P0.36mmol/L，尿微量蛋白119(正常<30mg/L)，HBsAg>250IU/ml，肝硬度5.8Kpa，换用恩替卡韦，安达芬600μg，皮下注射，隔日一次，联合抗病毒治疗半年，HBsAg转阴(0.06IU/ml)。加用乙肝疫苗60μg，每半月一次，肌肉注射，12次，HBsAb最高120mIU/ml；2016年5月26日肝组织病理G1S0，HBsAg<0.05IU/ml，HBsAb60.87mIU/ml；停干扰素及恩替卡韦19月后，2018年2月2日复查肝功正常，HBsAg15.12IU/ml，HBsAb0.01mIU/ml，经长效干扰素α2ｂ180μg/周，复治三个月，再次实现乙肝临床治愈。

典型病例2

杨某，男，52岁，乙肝肝硬化10余年，经抗病毒治疗4年，2012年8月复查肝功能正常，乙肝病毒在检测线以下，HBsAg转阴，实现乙肝临床治愈，其后4年都不来医院复查一次。失联4年后，因肝区不适于2016年8月磁共振检查确诊肝癌晚期，虽然经积极治疗，18个月后去世。

2015年慢性乙型肝炎防治指南定义：慢乙肝的临床治愈，即停止治疗后，血清中持续检测不到乙肝病毒DNA，HBsAg消失并伴有谷丙转氨酶恢复正常和肝脏组织学的改善。

大多数肝友随着口服抗乙肝病毒药物时间不断延长，HBsAg逐渐下降，此时口服恩替卡韦或替诺福韦酯与长效干扰素联合或序贯抗病毒治疗，乙肝临床治愈者越来越多，难治性与复发乙肝也会越来越多。乙肝难治或复发均与肝细胞核内持续存在共价闭合环状脱氧核糖核酸(cccDNA)有关，这就提醒临床医生与乙肝朋友:

1.在抗病毒治疗时提高机体免疫力，使患者获得持久的免疫控制，是实现临床治愈，降低肝硬化和肝癌发生率的关键。有效的机体免疫应答是乙肝临床治愈的关键，干扰素治疗是免疫调节不可缺少的治疗手段。临床治愈不等于cccDNA根除了，正如高志良教授介绍:”乙肝临床治愈者，相当一部分人肝组织cccDNA仍阳性”。

2.HBeAg阳性慢乙肝患者NAs治疗应达到HBeAg消失且HBVDNA检测不到后，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，才可考虑停药；HBeAg阴性慢乙肝患者只有获得“临床治愈”才有停药机会。如果HBsAg不转阴是不建议停药的，应该选择高耐药屏障药物抗病毒治疗。

3.实现乙肝临床治愈后，患者不能“过河拆桥”，一定要坚持每四到六个月定期检查一次乙肝病毒定量与HBsAg定量、肝功、AFP、肝胆脾超声等，及时发现乙肝复发或肝硬化肝癌的苗头，便于及时有效处理；同时注意预防脂肪肝、糖尿病与肝癌。

4.乙肝不是肝癌的唯一原因，特别提醒乙肝临床治愈后，应该防止从自卑内向、过度压抑到放纵外向、激情燃烧急剧转化，不能“思想大解放”，错误的认为“能喝酒熬夜是乙肝康复成功的标志”或坚持认为“人生在世不吃喝玩乐，不抽烟喝酒就没有意义”，肝友们一定要学会科学规律生活，防止酒精性肝损害与肝纤维化.