肝硬化失代偿期β受体阻滞剂安全性之争

非选择性β受体阻滞药(NSBB)是治疗肝硬化患者的核心药物。然而，关于肝硬化失代偿期使用β受体阻滞剂的安全性问题一直存在争议。一项发表于《肝病学》(Hepatology)的研究就此展开了讨论。

一项非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)治疗肝硬化的研究表明，普萘洛尔或卡维地洛可使肝硬化腹水患者获益。近期Leithead等人开展的一项研究表明，NSBBs降低了腹水/顽固性腹水患者的死亡率。该研究为单中心回顾性研究，共纳入322例肝移植等待名单的腹水患者，旨在调查NSBB治疗是否为患者死亡的危险因素。322例患者中，159例分配至NSBB组，其中119例患者服用普萘洛尔(每日平均剂量80mg)，40例患者服用卡维地洛(平均每日剂量6.25mg)。

研究结果显示，NSBB和非NSBB患者的终末期肝病模型评分、顽固性腹水及2型肝肾综合征发生频率相仿，但NSBB患者的血钠水平较高，出现静脉曲张破裂出血的频率较高。NSBB的平均死亡时间低于非NSBB组(52天vs159天)。在本项分析中，NSBBs与腹水患者死亡风险降低相关。因此，研究者反对NSBBs对晚期肝硬化腹水患者存在不良影响。

正如Leithead等人指出，他们的研究连同其他评估NSBBs治疗肝硬化失代偿期患者的安全性的回顾性研究，削弱了他们提供的证据强度：

(1)组间不平衡，病情严重的患者多分在NSBB组;

(2)解释结论的局限性(等待患者为选择队列，研究结论难以扩展到其他队列);

(3)缺乏关于死亡原因，以及死亡原因(如肝细胞癌)与NSBB使用的因果关系的报告。

研究结果表明，NSBBs治疗是难治性腹水患者死亡的独立危险因素。Sersté等人以及Mandorfer等人的研究分别表明，NSBBs治疗对难治性腹水、自发性细菌性腹膜炎患者造成损害。Mandorfer与Leithead的研究显示NSBBs治疗有益于患者。然而，鉴于上述研究均为小型、异质性研究，人们难以得出确切的结论。此外，既往罹患静脉曲张出血的患者比例可能会影响结果研究。总的来看，已发表的证据表明，NSBBs对腹水患者临床转归的影响是中性的。

BavenoVI共识工作组指出，目前关于β受体阻滞剂对静脉曲张破裂出血的安全性问题，尚缺乏来自观察性研究的有力证据，并强调了建立临床变量以指导治疗的需要。Baveno会议基于一项个别患者数据与专家意见的meta分析给出了建议。基于这一分析，Baveno会议推荐，如果肝硬化病人出现低血压(动脉收缩压<90mmHg)、低钠血症(<130mEq/L)或急性肾损伤，应减少或停用NSBBs。

有必要指出的一点是，针对既往存在静脉曲张出血的患者，决定停用NSBBs应高度证实NSBBs确实提供了明确的生存获益。随机对照研究将解决人们关于NSBBs对晚期肝硬化安全性以及研究证据质量的争论。在研究证据可行之前，BavenoVI共识工作组提供了实用指南以指导NSBB治疗肝硬化失代偿期患者。