肌酐水平“正常”的肝硬化门诊患者

编者按：美国加利福尼亚大学学者最新在线发表于Hepatology杂志的一项研究显示，在门诊的肝硬化患者中，急性肾损伤也很常见，并且血清肌酐水平升高（哪怕是临床正常的）也显著影响发生持续肾损伤和等待肝移植期间死亡的风险。

急性肾损伤（AKI）显著影响肝硬化患者的生存，特别是发展为持续肾损伤的患者，其30天死亡率几乎升高10倍。但在过去，有关AKI与肝硬化预后的关系的研究大部分在住院患者中开展，对于门诊病例，相关资料近乎空白。这项前瞻性研究正好填补了这项空白。

该研究纳入了385例等待肝移植的成人肝硬化门诊病例，合并严重肝性脑病、肝细胞癌或血透的患者均不包括在内。

研究者将研究随访期间记录的血清肌酐水平最低值定义为基线值（bCr），将最高值定义为峰值（pCr）。AKI指血肌酐水平较bCr升高≥0.3mg/dL，持续肾损伤定义为连续多次检测血肌酐，每次均较基线值升高≥0.3mg/dL。

患者的基线血肌酐水平分组及各组转归。

肝硬化门诊病例的基线血肌酐水平分组及转归

中位随访16个月（8-28个月），37%（143例）的患者至少出现过一次AKI，高bCr组的发生率更高（表1）。在这143例发生了AKI的患者中，18例（13%）发展为持续性肾损伤。三个bCr水平组均有持续性肾损伤病例出现，但主要见于bCr最高组。

多因素Cox回归分析提示，基线肌酐水平和肌酐峰值与基线值的差异为患者发生持续性肾损伤的独立相关因素（P＜0.001），危害比（HR）分别为2.96（每1mg/dL）和2.05（每1mg/dL）。

随访结束时，178例（46%）患者仍在等待肝移植或因社会原因取消等待肝移植，79例（21%）患者在等待肝移植期间死亡或因疾病从等待名单上除名，还有127例（33%）患者接受了肝移植。结果显示，bCr水平最高的患者等待肝移植期间的死亡率最高。在校正混杂因素后，竞争风险分析显示，bCr每升高1mg/dL，患者死亡/不等待移植的风险就升高62%（SHR为1.62，P=0.004）。

研究者认为，基线血清肌酐水平升高与AKI风险增加的关系，并不是像以往认为的那样，在肌酐水平较高时才存在。bCR介于0.70~0.97mg/dL的患者的AKI风险增加了232%。并且对于等待肝移植期间的死亡率，肌酐水平＞0.7mg/dL就可产生显著影响，这个水平低于当前MELD评分中所应用的＞1mg/dL。原因可能是，受多种因素影响，肝硬化患者的肌酐水平偏低，因此相对较低的肌酐增加和波动都会对持续性肾损伤的发生以及患者死亡产生重要影响。这提示我们，在决定是否需要监测肾功能和保护肾功能时，我们可能需要采取更低的临床阈值。