肝肾综合征临床诊断标准变迁及进展

编者按：上周三（5月16日）晚，由中华医学会肝病学分会青年委员会、国际肝病、肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台、《肝脏》杂志、《临床肝胆病杂志》共同发起的“肝胆精英荟”活动首期直播顺利进行并迎来了开门红，直播观看人次达3421次，好评如潮。这种肝病专家化身“网红”开讲、视频直播加在线答疑、系统课程加全面讲解的学习新模式成功试水。

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肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）是严重肝功能障碍引起的功能性肾功能衰竭，是急性肾损伤（AKI）或慢性肾病（CKD）的一种形式，多见于慢性肝功能衰竭伴有门静脉高压的患者。早期确诊HRS对患者预后极其重要，因而HRS的诊断一直是研究的热点，其诊断标准也在不断变迁中，目前临床多以2015年国际腹水俱乐部提出的标准为诊断标准。

肝肾综合征诊断标准的变迁

研究表明肝肾功能的改变往往是密切相关的，AKI是肝脏疾病的常见并发症之一,临床医生也注意到一些肾功能早期损伤指标在肝硬化患者中能起到预测HRS的作用。如胱抑素C（cystatinC，CysC），低分子蛋白（LMWP）的血清浓度，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophilgelatinase-associatedlipocalin，NGAL）等。

胱抑素C

CysC是一种低分子量的非糖基化碱性蛋白质，其可以通过肾小球基底膜，并在肾近端小管细胞进行代谢。由于CysC只能通过肾脏进行清除，是近年来发现的能反映肾功能早期受损的良好标志物，所以也成为反映肝硬化患者早期肾功能损害的敏感指标。

研究表明，随着肝硬化患者Child-Pugh分级升高，CysC水平也将随之升高，这说明随着肝功能的恶化，患者的肾功能也随之减弱。在肾功能正常至中度肾功能损伤的肝硬化患者中，血清CysC可作为反映肾功能的一种内源性指标，相比血肌酐来评估患者的肾功能,其能更准确地预测AKI的进展--AKI的进展程度越重，CysC升高也越明显（AKI的定义分级详见表2）。

此外，CysC的动态变化也反映了预后情况，一过性AKI患者CysC水平一般也一过性升高，预后较好；而CysC进行性升高的患者AKI常进行性加重，病死率也明显升高。可见，对肝硬化患者进行CysC检测，也要注意其动态变化。

国际腹水俱乐部关于AKI的定义和分级

低分子蛋白

低分子蛋白（LMWP）的血清浓度是较为敏感的指标，临床试验中通过测量尿α1-MG、尿β2-MG等的值，进而反映肾功能。一些研究表明这些蛋白在肝硬化部分患者中可能升高，但和肾小球滤过率损伤关系不大，可能与早期肾小管损伤有关。

NGAL

NGAL也称为脂质运载蛋白或噬铁蛋白。NGAL由受损的肾小管表达，可诱导上皮再生，一般在损伤后2h内大量释放入血并从尿液排出。NGAL可独立预测肾功能损害的不可逆性，从而可能有利于患者的个体化管理及肝肾联合移植的可行性评估，并且在未来临床中可能独立于其他常用危险因素来预测患者的死亡率。

NGAL的不足在于尿NGAL可用于区分Ⅰ型HRS（不伴感染的HRS）和AKI，但无法区分感染未愈的HRS和AKI。

总结

目前HRS的诊断仍是一种临床排除性诊断，在实际工作中还是一个难题，需临床医生提高警惕。此疾病病死率高，特别是对于出现细菌感染、过度使用利尿剂、大量放腹水、上消化道出血等存在二次打击的患者。因此需对HRS的早期表现提高警惕，无论是否达到HRS的诊断标准，一旦出现尿量突发显著减少伴血清肌酐水平升高，均提示HRS早期征象的发生，须及时诊断并给予处理。

近年研究表明，部分患者虽没有达到HRS的诊断标准，但这些患者与完全符合HRS诊断标准的患者的临床表现和预后无明显差别。所以对于肝硬化患者出现轻度肾功能不全，即便不完全符合HRS的诊断标准，也应该按照HRS给予治疗。

同时，近年来新的肾脏早期损伤指标也为临床诊断、预测提供了新思路，其在肝硬化患者肾脏损伤的评估还在研究当中。何种肾脏早期损伤指标能够作为肝硬化肾损伤最好的指标，还是需要应用多种指标综合评价？何时应该应用影像学方法检测肝硬化患者的肾功能？这些问题都需要进一步阐明。

专家简介

李海，主任医师，教授，医学博士，硕士研究生导师。武警后勤学院附属医院消化二科副主任，天津市西青医院消化内科主任。目前兼任中华医学会肝脏病学分会青年委员、脂肪肝及酒精肝学组委员；天津市医学会肝脏病学分会副主任委员；亚太肝病联盟天津联盟理事长等社会兼职。《中华肝脏病杂志》特约编委，《临床肝胆病杂志》审稿人，《中国病毒学杂志》青年编委。主编和副主编（译）8本专业书籍，参编多本书籍，发表论文六十余篇。主持科研课题多项。