一例结肠癌肝转移病例的剖析与思考

编者按：临床50%-60%的结直肠癌患者发生肝脏转移，5年生存率较差，肝转移治疗的有效性直接决定结直肠癌患者生存。今天我们为大家分享一例来自复旦大学附属肿瘤医院大肠外科结肠癌肝转移病例MDT讨论的现场实况，希望给大家的临床诊疗带来一定的启迪和思考。

引言

我国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。其中，城市地区远高于农村，男性高于女性，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。50%-60%的结直肠癌患者发生肝脏转移，其中20%~34%的患者属于同时性肝转移；未经治疗的结直肠癌肝转移患者5年生存率仅为0~5%，初始手术完全切除的患者生存率可达30~50%；肝转移治疗的有效性直接决定结直肠癌患者生存。

病例介绍

患者，男，62岁，因“大便带血1月”就诊。患者1月前出现大便带血，误以为痔疮出血，未予以重视。1月来症状并无明显改善，且出现大便习惯改变，约3次/天，大便变细等，患者遂于当地医院就诊，外院肠镜示乙状结肠占位，建议上级医院就诊，现患者为求进一步明确诊断及制定治疗方案于我院就诊。

患者发病以来，神清，精神可，一般情况可，大小便情况如上所述，体重无明显下降。

【临床评估】

肠镜：距肛25cm结肠见2/3周不规则肿块伴溃疡，易出血。病理：腺癌；

基因检测：KRAS、BRAF、NRAS为野生型；

胸部CT：未见明显异常；

腹部MR：肝左叶较大占位，约113mm×83mm；

盆腔CT：乙状结肠壁增厚；

PET/CT：提示乙状结肠肿瘤，肝转移；

肿瘤标志物：CEA＞1000ng/mL；

肛门指检：（—）；

家族史：父亲肺癌，弟弟肠癌；

既往史：高血压史，血压控制可，未服用阿司匹林等相关抗凝药。

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（1）原发灶肠镜照片

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（2）肝转移灶MR照片

【临床诊断】

乙状结肠癌伴同时性肝转移

【影像科】

患者盆腔CT可见乙状结肠壁略增厚，乙状结肠肿瘤原发灶未见明显外侵表现，两侧髂血管旁多发小淋巴结；腹部MR可见肝脏左叶占位，大小约113*83mm，T1WI低信号，T2WI混杂高信号，增强后不均匀强化，边界不清，肝内血管正常，肝内胆管未见扩张，胆囊、胰腺及脾脏未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结；外院PET/CT提示乙状结肠肿瘤，肝转移。目前胸部CT未见明显转移征象。综上，影像学特点符合乙状结肠癌伴同时性肝转移。

【肝外科】

患者目前诊断明确，乙状结肠癌伴同时性肝转移，目前肝左叶较大占位，约113*83mm，CEA水平升高，RAS野生型。肝转移灶单一巨大，为潜在可切除病例，CRS评分2分，但转移病灶较大，不排除有合并小的卫星病灶可能，建议行术前新辅助化疗，评估肝转移灶治疗后退缩情况，以期达到满意的R0切除，并尽可能的保留足够的肝脏功能，达到生存获益。

【放疗科】

患者乙状结肠癌伴同时性肝转移，IV期病例，对于初始不可切除的局部晚期的结肠癌，如T4b期结肠癌尚可考虑行放疗以增加手术的切除率。患者原发灶位于乙状结肠，距肛25cm，盆腔CT原发灶评估可见乙状结肠壁略增厚，乙状结肠肿瘤原发灶未见明显外侵表现，目前暂无放疗指征。

【化疗科】

患者乙状结肠癌伴同时性肝转移，IV期病例，肝转移灶目前不能达到R0切除，属潜在可切除病例，可行转化性化疗，以期达到原发灶及肝转移灶R0切除。NCCN推荐转化性化疗方案为XELOX/FOLFOX/FOFIRI±靶向药物，目前研究显示分子靶向药物联合细胞毒性药物化疗无论转化成功率还是晚期一线用药的生存获益均有显著提升。该患者原发灶部位为左半结肠，且已行相关基因检测，KRAS、BRAF、NRAS为野生型，根据FIRE-3研究显示，针对RAS野生型左半肠癌，联合西妥昔单抗VS贝伐单抗中位OS为38.3vs28.0月，因此，针对该患者，推荐化疗方案为FOLFIRI+西妥昔单抗化疗方案。

【大肠外科】

患者老年男性，结合病史，内镜活检，MRI，诊断明确：乙状结肠癌，伴同时性肝转移。针对结肠癌伴同步性肝转移病例，原发灶+肝转移灶切除是唯一治愈的机会。患者目前原发灶影像学表现尚未见明显外侵表现，原发灶目前评估可达R0切除；但肝转移灶位于肝左叶巨大占位表现，评估为初始不可切除肠癌肝转移但具有潜在转化为可切除。对于合并初始不可切除但具有潜在转化为可切除的患者，在患者身体耐受强烈的全身治疗的前提下，推荐双药或三药联合化疗+/-靶向治疗进行术前化疗/转化性化疗。患者原发灶位于左半，RAS野生型，推荐FOLFIRI+西妥昔单抗化疗方案，力求肝转移灶退缩，以待原发灶及肝转移切除，争取最大获益。

【MDT讨论小结】

复旦大学附属肿瘤医院大肠外科多学科带头人蔡三军教授：大约25%大肠癌患者在初诊时有肝转移,约50%的患者在疾病过程中出现肝转移。如果不治疗，大肠癌肝转移中位生存期在6～8月，仅做姑息性化疗，中位生存期在22月左右。接受手术为主的综合治疗，5年生存率可高达58%。目前该患者在多学科讨论后评估为初始不可切除肠癌肝转移但具有潜在转化为可切除，建议患者先行转化性化疗，推荐FOLFIRI+西妥昔单抗化疗方案，建议患者争取全身化疗后评估肝转移灶退缩情况，以期原发灶及肝转移灶切除。

后续治疗

根据多学科讨论结果及建议，患者于2017.06-2017.10行FOLFIRI+西妥昔单抗化疗6个疗程，2017.10月行腹部MR评估肝转移灶提示：肝脏转移瘤较前明显缩小，大小41mm×34mm，CEA：80ng/mL化疗后评估肝转移灶退缩显著，可考虑手术切除。

化疗前肝转移灶

（1）化疗前肝转移灶，大小113*83mm

化疗后肝转移灶

（2）化疗后肝转移灶，大小41mm×34mm

患者2017年11月于我院行全麻下腹腔镜下左半肝切除+乙状结肠肿瘤根治切除术。术后病理：乙状结肠中分化腺癌，浸润深肌层，淋巴结0/12未见转移，另送肝肿块见癌转移，pT2N0M1。术后继续行FOLFIRI方案化疗，累计共12周期。该患者在多学科讨论后积极采纳多学科讨论意见，实现了临床治愈，最大限度地保留了肝脏功能，改善了生活质量，目前密切随访过程中。

思考与总结

随着治疗技术的发展，转移灶大、多发转移等既往定义为无法切除的肝转移灶可通过转化治疗实现“手术”；转移灶体积大、多发转移灶的患者均可通过缩小肿瘤，提高残肝容量，创造手术机会，转化治疗显著提高该类患者的手术切除率及肿瘤缓解率。复旦大学附属肿瘤医院大肠外科多学科团队通过大肠外科、肝外科、胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像诊断、介入科等学科的专家共同协作，为患者制定最佳诊疗方案，体现了复旦大学附属肿瘤医院大肠外科MDT团队显著的优越性！