全球慢乙肝指南更新要点与中国实践

慢性HBV感染是一种严重危害全球人口健康的慢性疾病，在2017至2018年间，包括EASL、AASLD在内的各大指南都陆续进行了更新。2018年6月30日，第二届“长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊治学术研讨会”于在无锡成功召开。会上，江苏省人民医院李军教授受邀做了题为“2018年全球慢乙肝指南更新要点与中国实践”的精彩报告。本刊特邀请李军教授进行了深度访谈，分享了关于慢乙肝指南更新及管理实践的精彩内容。

《国际肝病》：请您绍一下各大指南更新的背景及近五年慢性HBV感染临床治疗研究中的重大进展。

李军教授：在我国，慢性HBV感染患者人群较为庞大，我们常提及的“谈肝色变”即是指人群对感染HBV后存在的一种恐惧心理。WHO已提出了一个愿景--希望到2030年，能够将病毒性肝炎从严重危害公共卫生的疾病名单中去除。愿景虽然非常美好，但是具体实践还存在很多的挑战。

目前抗HBV药物的疗效是比较肯定的，且经过长达十多年的临床实践证明，抗HBV治疗不仅可以改善慢乙肝患者的临床状况，更重要的是降低了HBV相关严重并发症（如HCC、肝硬化、肝衰竭等）的发生。这也为实现WHO提出的有效消除及控制病毒性肝炎提供可能。正是在上述背景下，各大指南对药物的选择及临床管理都提出了新的观念及要求，以求使CHB的治疗更加规范有效，并最终使患者从中获益。

《国际肝病》：AASLD、EASL、WHO各大指南在更新上有哪些差异？

李军教授：这些指南内容的一些侧重点各有不同。例如，WHO指南更加注重在全球范围内（包括发达及发展中国家）是否能落实指南提出的治疗策略和治疗目标，因此WHO指南更强调要减少在治疗中对患者的反复监测和管理，以求使治疗变得更为简单、安全及有效，从而使指南适用于一些卫生资源不发达（缺少足够的医生和检测设备）国家。基于上述原因，WHO指南主要推荐NAs作为优先选择的治疗药物，而并未推荐干扰素作为一线治疗药物，主要是由于IFN治疗期间对不良反应的监测要求较高，需要医务人员加以跟踪。

对于欧美的指南，基于欧美国家相应的卫生经济状况，治疗人群的推荐上往往比我国或其他地区更为宽松，只要能够获得治疗的HBV患者均推荐接受治疗，从而使治疗更为早期及时和安全有效。每个国家有不同的卫生经济状况，HBV患者人群的结构比也不尽相同，对应治疗也应当有所差异，而各个国家的指南也主要是针对各自的人群特点及治疗需求来制订。

《国际肝病》：我国是慢乙肝大国，目前患者的治疗现状如何，我国新版指南对于提高慢乙肝患者疗效方面有哪些建议？

李军教授：我国慢性HBV感染率较高。随着十多年不懈的努力，目前我国HBV感染人群接受治疗的比例越来越高，但是也存在一些问题。

第一，在早期治疗时，更多的患者由于经济条件或药品普及所限，既往使用的是易发生耐药或疗效较弱的药品。目前的更新指南均推荐选用强效低耐药，能够长期治疗且便于管理的药品，但是在我国还有相当比例患者未获得有效的治疗，对此类患者的筛查以及将其纳入正规治疗还需继续努力。

第二，在现有接受治疗的人群中，尚有约30%的治疗患者仍在使用指南已不推荐的易产生耐药且疗效不够理想的药物，针对这些患者怎样有效的管理及选择最佳治疗策略也值得深入探讨。

第三，需要注意的是虽然抗HBV治疗对于改善乙型肝炎结局有显著意义，但是HBV感染与其他疾病（如HCC）风险也存在关联性。因此，在抗HBV治疗中仍应注意加强对HCC的监测，甚至HBV感染临床治愈，仍勿忘定期监测HCC。

《国际肝病》：展望未来，实现HBV的治愈有哪些有效途径？

李军教授：要达到HBV的完全治愈是存在可能的，但也面临着很大的挑战。主要原因是，HBV能够和宿主的DNA整合，加之cccDNA的持续存在等因素，都是目前药物无法发挥作用的。当然，研究者也在不断的努力及探索，包括我国也进行了相关的临床研究，例如通过针对不同的治疗靶点及采用不同的策略来实现HBV的治愈（或临床治愈）。NAs有很好的病毒抑制作用，但在清除HBV的能力上略显不足，可以结合免疫治疗，在适当的时机联合IFN治疗或其他免疫治疗，也可以通过一些新研发的抗HBV药物对HBVcccDNA、HBsAg、HBeAg、HBcAg等多靶点进行抑制。通过不断的努力，相信达到乙肝的“治愈”也是指日可待的。