肝癌患者常见消化道出血怎么办

上消化道出血是肝癌常见并发症，主要死亡原因之一，上海医科大学肝癌研究所住院病人中上消化道出血占26.97%。约有15%-28%的肝患者直接死于上消化道出血，该并发症包括：食管胃底静脉破裂出血、门静脉高压性胃病、胃粘膜糜烂或溃疡出血、胃肠道转移性肿瘤出血等

一、发病原因

（1）上消化道出血的病理基础:①食管胃底静脉曲张肝癌75%～90%合并肝硬化门静脉高压或肿瘤压迫门静，门一体静脉交通支开放，食管胃底静脉曲张，当门静脉压力在短时间内显著增高或外力造成静脉破裂，则引起上消化道出血。②肝储备功能差，凝血因子合成减少，肝脏对皮质激素、体内毒素灭活能力下降，消化性溃疡、胃肠粘膜病变常见。③门静脉高压性胃病肝硬化或门静脉癌栓导致门静脉高压，胃肠道淤血，可有少量的渗血或广泛的出血，睥功能亢进，血小板减少，难以自行止血。

（2）介入治疗的影响:，化疗药物及碘化油可返流进人肝脏周围脏器的供血动脉，引起急性溃疡或应激性溃疡出血；加重门静脉高压，诱发食道胃底静脉曲张破裂出血；介入导致肝细胞肿胀，肝功能损害，进一步影响凝血因子的合成，且血管活性物质变化进一步升高门静脉压力；肿瘤坏死后坏死物质进人血液循环，诱发出血；反复介入治疗肝动脉严重狭窄或闭塞，易引起返流，诱发出血；术后剧烈呕吐使贲门粘膜撕裂而出血。

（3）肿瘤因素：①门静脉癌栓形成：静脉回流阻力进一步增加；②瘤内动静脉短路：肿瘤内大量动静脉短路使门静脉压力增加；③肝癌结节直接压迫门静脉主干或肝内分支，门静脉压升高。④胃十二指肠转移：肿瘤表面破溃坏死，血管破裂出血。⑤肝癌手术切除、肝静脉结扎、肝动脉插管栓塞化疗等治疗，致门静脉血流不畅，门静脉压力增高，致食管胃底静脉曲张破裂出血。

二、临床表现

肝癌患者，尤其是合并有肝硬化者，出血量较少时，可出现呕血、黑便或柏油样。当出血量大时，可出现喷射状呕血、鲜血便，或突然出现面色苍白、头晕、心悸。出汗、黑蒙或晕厥，四肢湿冷、血压下降、脉搏细数、意识模糊等失血性周围循环衰竭的表现。长期少量失血的患者常伴有面色苍白、乏力等表现。肝功能衰竭出现肝性脑病。

三、诊断

诊断要点：已确诊为肝癌，尤其是合并肝硬化的患者，出现呕血、黑便、鲜血使或出血性休克表现者，即可诊断为并发上消化道出血。血常规、大便潜血、胃镜等检查均有助于诊断。

四、治疗

原则：（1）有出血隐患定期做潜血化验。2、如有出血迹象，注意别搬动病人，头低脚高，头侧向一边，打120立刻送往医院。（2）出血量较多者，积极扩容，纠正休克。（3）积极应用胃肠粘膜保护剂及抗酸剂。（4）去甲肾上腺素加冰盐水间断口服。（5）三腔管压迫止血。（6）内科治疗无效时，可紧急内镜下治疗或介入手术。

（一）一般治疗:吸氧，严格卧床休息，进温凉流质饮食，出血量大者应禁食；监测生命体征、呕吐物及大便性状，去枕平卧，头偏向一侧，防止窒息。

（二）药物治疗:遵医嘱。

（三）气囊填塞:一般用三腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。

（四）内镜下治疗①硬化剂注射（1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠），组织粘合剂（氰基丙烯酸酯），它在生物组织上迅速固化，与血液接触后即时凝固。尽管组织粘合剂有较稳定的理化性质，但部分患者仍有一定的并发症，如发热、胸骨后疼痛、食管狭窄、败血症、纵隔炎及固化物脱落导致的复发性出血等。

②橡皮圈曲张静脉套扎术：

③金属钛夹钳夹止血术：将特制的金属钛夹经内镜活检孔送入，对准出血部位，直接将出血的血管或撕裂的粘膜夹住，起到机械压迫止血及“缝合”作用，对非曲张性静脉性活动出血及可见血管残端的出血是一种简便有效方法，也可用于曲张静脉破裂出血。

④激光止血:供止血的有氩激光（argonlaser）及铝钇石榴石激光（Nd.YAG）两种。该方法不仅用于治疗消化道出血，而且对早期癌肿、良恶性狭窄、息肉、血管畸形等也有较好疗效。并发症主要有穿孔，胃肠胀气也较常见。石榴石激光：光凝照射使局部组织蛋白质凝固，小血管内血栓形成，止血成功率80%～90%，对治疗食管静脉曲张出血尚有争议。合并症有个别发生穿孔、气腹以及照射后形成溃疡，导致迟发性大出血等。

⑤内镜下喷洒或注射止血剂：

⑥高频电凝、微波、热探头：高频电凝止血必须确定出血的血管方能进行，决不能盲目操作。

（五）介入治疗：1.动脉栓塞；2.TIPSS3.胃冠状静脉栓塞术：

（六）手术治疗：急症手术并发症及病死率高，尽可能先内科止血治疗，当内科止血无效，而出血部位明确时，才考虑手术治疗。

（七）判断是否继续出血上不能单凭血红蛋白的下降或柏油样便来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白下降有一个过程，出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便隐血可达1周。有下列表现，应认为有继续出血。（1）反复呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红、鲜红色血便。（2）胃管抽出物有较多新鲜血。（3）在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。（4）血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。（5）肠鸣音活跃。该指征仅作参考，肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。

五、预防

1.注意饮食、休息及排便情况

2.口服降门脉压药物：心得安、心痛定

3.如有出血倾向，介入治疗前需和医生多沟通。