典型病例一：乙肝还是脂肪肝？

林先生，26岁。发现“乙肝”史15年。乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、anti-HBc(+)，也就是“大三阳”。HBVDNA：6.5×10^8IU/mL。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）120IU/L，谷草转氨酶（AST）72IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）93IU/L，胆碱酯酶（CHE）13500IU/L。B超提示“中度脂肪肝”。那么，下一步该如何处理？要不要抗病毒治疗呢？

这个病例很有意思，林先生两种肝病即慢性乙肝和脂肪肝同时并存。实际上，在目前肝病临床中，脂肪肝已经成为第一大慢性肝病病种，超过慢性乙肝和慢性丙肝。因此，临床上脂肪肝合并乙肝很常见。更为关键的是，脂肪性肝炎和慢性乙肝肝功能表现很类似，即ALT、AST同时升高，但ALT升高更为明显。很难单纯从肝功能表现来区分林先生本次肝功能异常到底是由于乙肝引起的还是脂肪肝引起的。然而，由于慢乙肝和脂肪肝的治疗措施存在很大差异，并且疗程都很长，准确区分两者对于一步治疗方案极为重要。应该怎么办呢？

其实，林先生的化验结果还是可以为我们提供一些有用的信息。我们都知道，慢性乙肝可发生肝细胞因受免疫细胞攻击而溶解破坏，从而造成肝脏实质细胞减少。胆碱酯酶是在肝脏合成的，并且其水平与肝细胞数量之间存在密切正相关性。因此，慢性乙肝时胆碱酯酶是下降的，并且其下降程度随着肝脏炎症、肝纤维化程度加重而加剧。而脂肪肝时胆碱酯酶通常是升高的或者位于正常高限。这是因为脂肪时肝实质细胞通常未受到破坏，并且患者还存在不同程度的“营养过剩”。当然，如果脂肪性肝纤维化明显甚至肝硬化时，胆碱酯酶也将下降。此外，脂肪肝时由于肝细胞脂肪变性肿胀并压迫肝内胆小管造成胆汁排泄障碍可引起谷氨酰转肽酶升高。慢性乙肝患者的谷氨酰转肽酶一般是正常的，除非合并明显肝纤维化或者肝硬化。另一个有意义的指标就是HBVDNA。慢性乙肝时由于体内免疫细胞清除感染病毒的肝细胞，HBVDNA水平将下降。如果HBVDNA仍然很高，则提示目前可能不存在HBV相关性肝炎。作个简单的总结，胆碱酯酶、谷氨酰转肽酶以及HBVDNA三者均升高倾向于脂肪肝，而胆碱酯酶、HBVDNA下降则倾向于慢性乙肝。

综上，林先生的肝功能异常更倾向于是脂肪肝造成的。如果患者能配合，最好是做个肝穿活检。肝脏病理可以准确区分出慢性乙肝和脂肪肝。当然，如果不愿意接受肝穿活检，不妨先按照脂肪肝治疗一两个月并观察肝功能变化。如果转氨酶迅速下降或正常化，说明脂肪肝可能性大。反之，如果转氨酶不降甚至反而升高，则应考虑慢性乙肝可能。