吕女士,65岁,因“尿色加深伴皮肤巩膜黄染2年余”辗转于多家医院,到我们医院就诊时已是第三家三甲医院,其他就诊过的医院难以胜数。
病史经过:2年前无明显诱因出现尿黄,色如浓茶,伴皮肤、巩膜黄染,大便呈白陶土样。无腹痛、腹胀,无腹泻、呕吐等;无盗汗、午后低热、关节疼痛;无皮肤瘙痒、口腔溃疡。1年前就诊某三甲医院,肝胆MRI提示:十二指肠壶腹部可疑增厚,胆总管末段变细,胰头体积增大,肝胃间隙、门腔间隙及右心膈角区多发淋巴结肿大。生化提示:总胆红素(TBIL)65.1umol/L,直接胆红素(CBIL)53.8umol/L,谷丙转氨酶(ALT)140U/L,谷草转氨酶(AST)153U/L,碱性磷酸酶(ALP)387U/L,谷氨酰转肽酶(GGT)1429U/L。予保肝、退黄等对症治疗后出院。10天前出现纳差、乏力,黄疸性状同前。就诊当地医院,查肝胆胰脾彩超提示:胰头高回声团(约3.2×2.9cm);肝脏增大;胆囊壁增厚;脾脏未见异常;复查生化:TBIL62.1umol/L,ALT265U/L,AST152U/L,甘油三酯3.09mmol/L,总胆固醇9.4mmol/L;肿瘤标志物:CA19961.98U/mL。转诊我院,入院查体:神志清楚,皮肤、巩膜黄染,全身浅表淋巴结未触及,心肺无明显异常,腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,腹部叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。家族史无类似病史。
结合病史以及外院MRI、彩超检查及CA199检查首先考虑胰头癌致胆总管下端梗阻可能性大。于是,安排ERCP术前准备,拟行胆道刷检、备行支架植入术。术前常规安排一个胰腺CT检查。
奇迹发生了,CT平扫居然未见到胰头占位,胆总管也未见扩张。因此,胰头癌基本可排除,但仍需排除一些短期内可能造成胰头迅速变化的疾病,如IgG4相关性胰腺炎以及EB病毒、CMV病毒所致感染。进行相关检查IgG40.27g/L,未见异常;EB病毒、CMV病毒亦是阴性。
接下来应如何处理?我们详细分析了在我院入院后的化验结果。2018-04-07血常规:白细胞计数11.38×10^9/L↑、中性粒细胞计数7.82×10^9/L↑、血红蛋白94g/L↓。2018-04-07血生化:C-反应蛋白62.9mg/L↑、白蛋白28.4g/L↓、球蛋白49.9g/L↑、总胆红素249.7μmol/L↑、直接胆红素143.6μmol/L↑、谷丙转氨酶106.2U/L↑、谷草转氨酶189.8U/L↑、谷氨酰氨基转酞酶469.1U/L↑、碱性磷酸酶340.6U/L↑、胆碱酯酶2142U/L↓、淀粉酶210.6U/L↑。
分析肝功能结果可以发现,该患者胆红素升高明显,并且以直接胆红素为主,伴有谷氨酰氨基转酞酶、碱性磷酸酶明显升高,显然应该考虑阻塞性黄疸,但CT检查未见胆总管明显扩张,肝内阻塞性黄疸可能性大。结合该患者为女性,并且GGT、AKP升高明显且伴有胆固醇明显升高,考虑原发性胆汁性胆管(以前称为原发性胆汁性肝硬化,PBC)可能性大。但该患者肝功能尚有一些引人注意的异常,例如球蛋白明显升高,胆碱酯酶下降很明显,提示肝实质损伤比较严重,这点有别于PBC的常见临床表现。PBC一般以胆汁瘀积为主要表现,肝实质损伤通常较轻。鉴于吕女士乙肝、丙肝均为阴性,自身免疫性肝炎(AIH)也必须考虑。因此,我们初步拟定自身免疫性肝病,PBC/AIH重叠综合征可能性大。接下来,我们制定相应的检查策略,重点关注自身免疫性疾病,同时注意排除一些相对少见的遗传、代谢性肝病,如肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶原缺乏症等。
2018-04-13铁蛋白:1848.0ng/mL↑,血清转铁蛋白1.25g/L↓;血清铜兰蛋白375.0mg/L;α1-抗胰蛋白酶原:正常。可以初步排除遗传、代谢性肝病。红细胞沉降率(ESR):83.0mm/h↑;免疫球蛋白IgG23.7g/L↑、免疫球蛋白IgA4.2g/L↑、免疫球蛋白IgM3.6g/L↑。ESR、IgG明显升高,看来考虑自身免疫性肝病没错,信心进一步增强!
但是肝抗原谱(包括PBC特异性抗体-AMAM2以及AIH相关性抗原)却给我们泼了一盆冷水。M2型AMA对PBC的敏感度、特异度均在95%左右,如果这个抗体阴性,PBC的可能性就大大下降了!
峰回路转,ANA抗原谱有异常发现!2018-04-17抗核抗体ANA:强阳性,>1:1000;抗SSA抗体:阳性、抗SSB抗体:阳性;抗Ro-52抗体:阳性、抗CENPB抗体:阳性。由于抗SSA抗体、抗SSB抗体是干燥综合征相对特异的抗体,并且干燥综合征确实也可以引起肝功能异常,于是我们动员患者接受唇腺活检。病理提示:(下唇)见唇腺小叶6个,可见导管扩张及腺泡萎缩,腺泡内淋巴细胞及浆细胞浸润(4灶,大于50个淋巴细胞/4mm2),符合干燥综合征Ⅳ°之唇腺组织学改变。
至此,干燥综合征是可以确定了。但肝功能改变是否都可以归到干燥综合征这个“锅”上面?临床上看,干燥综合征确实比较经常合并肝功能异常,但通常较轻微,胆红素一般高得也不是特别明显。但吕女士胆红素升高特别明显,IgG、GGT、AKP这些指标也有明显变化,还是不能让人放心。于是,我们再次动员患者进行肝穿活检,所幸家属治疗愿望比较迫切,他们接受了。
肝活检组织送到一家病理诊断中心,结果提示:肝细胞广泛水肿,部分气球样变。可见较明显点状坏死及碎屑样坏死。汇管区增宽,纤维增生。肝小叶内及汇管区淋巴细胞浸润。病理诊断为慢性肝炎(中度),G2S2。这个结果显然不太能令人满意,描述得比较粗糙,胆管改变也没有相关描述,并且没有特殊染色。因此,我们再联系了另外一家病理诊断中心做特殊染色。结果提示:慢性肝炎,炎症分级中度,肝硬化形成(G3S4),结合临床及病理结构,病变可符合原发性胆汁性胆管炎、自身免疫性肝炎。病理切片中可见到肝内小胆管的非化脓性破坏性炎症以及小胆管减少、胆汁淤积、肝纤维化等PBC相关病理改变,还可观察到界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和小叶中央坏死等AIH相关特征性改变。至此,从病理角度看,可以诊断AIH/PBC重叠综合征。我们参照IAIHG提出的AIH简化诊断标准进行评分,达到8分,而如果评分≥7分即可定为“确诊病例”。
因此,吕女士最终诊断为:AIH/PBC重叠综合征、干燥综合征。一个人身上同时存在三种自身免疫性疾病,这是很罕见的。不过,吕女士原来肝脏MRI以及彩超均提示胰头占位,但我们医院CT检查却是正常的,这较难解释,也许需要做一个动态的影像学随访。
对于这个病例的诊断,我们有一些体会,一是不要轻易放过一些关键性线索,哪怕有时即使病理诊断这种被视为“金标准”的结果不支持也要引起重视,值得进一步深究结果。另外,就是患者及家属对医生也要有充分的信赖,能配合进行相关检查哪怕是有创性检查。如果吕女士不能接受唇腺活检、肝穿活检这些创伤性检查,那么她的病因绝对就是一个永远解不开的谜了。当然,目前吕女士剩下的就是治疗问题了。
清热解毒,利湿退黄。有退黄疸和降低谷丙转氨酶的作用。用于湿热毒邪内蕴所致急性、慢性肝炎和重症肝炎(I型)。也可用于其他型重症肝炎的综合治疗。
健客价: ¥19清热解毒,利湿退黄。有退黄疸和降低丙氨酸氨基转移酶的作用。用于湿热毒邪内蕴所致急性、慢性肝炎和重型肝炎(Ⅰ型)。也可用于其它重型肝炎的综合治疗。
健客价: ¥21清热燥湿,泻火除蒸,解毒疗疮。用于湿热泻痢,黄疽,带下,热淋,脚气,痿躄,骨蒸痨热,盗汗,遗精,疮疡肿毒,湿疹瘙痒。
健客价: ¥2.9舒肝养血,化瘀理气。适用于急、慢性无黄疸型肝炎及肝炎综合症。
健客价: ¥12清利湿热,益肝退黄。用于湿热郁蒸而致的黄疸,急性黄疸型肝炎,传染性肝炎,慢性肝炎而见湿热症侯者。
健客价: ¥37清热利湿,利胆排石。用于肝胆湿热所致的胁痛、胆胀,症见右胁胀痛、痞满呕吐、尿黄口苦;胆石症、胆囊炎见上述证候者。
健客价: ¥18