肝功能评价体系现状

　　肝脏具有强大的储备代偿及再生能力。除外传统的血清生物化学指标及在此基础上建立的综合评分模型，完整的肝脏功能评估还应包括肝脏储备功能、功能性肝脏体积和肝脏再生能力等。下面我们就目前临床中的常用肝功能评价方法及进展进行综述。

　　传统肝功血清生化指标

　　1、胆红素

　　血清胆红素水平反映了肝细胞对胆红素进行摄取、结合和排泄的能力。当肝细胞受损时，肝脏对胆红素的处理能力下降，血胆红素水平升高。除了原发性肝脏病变，肝前的病理生理改变（溶血）或肝后阻塞（外科性胆管梗阻）等同样可引起血胆红素水平升高。

　　2、血清氨基酸转移酶

　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）的升高通常反映肝脏疾病的活动性，诊断肝细胞损害的敏感性较高，通常可先于临床症状出现指标异常，但随着肝损伤程度的加重，肝细胞大量坏死，氨基转移酶耗竭，反而在重症肝病阶段出现氨基转移酶下降的现象，其升高水平并不能准确反映肝脏疾病的严重程度及评价预后。总的说来，氨基转移酶是反映肝细胞损害的敏感指标，但不能用于准确评价肝功能损伤程度。

　　3、血清白蛋白

　　血清白蛋白仅由肝脏合成，半衰期为20天，可反映肝脏在一定时间段内合成功能的状态。当肝细胞出现大量坏死，剩余功能不能完全代偿时，可出现白蛋白水平下降。此外，血清白蛋白水平还受个体营养状态及医源性治疗因素的影响。因此，血清白蛋白仅能部分反映肝脏的合成能力。

　　4、凝血酶原时间

　　当出现严重肝实质细胞损害时，可导致肝脏合成的凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障碍及生物学活性下降，从而导致凝血酶原时间延长。凝血酶原时间（PT）检测结果受抗凝剂与检测试剂盒、仪器校正和实验室技术、标本采集及保存等诸多因素的影响，实验室内部以及不同实验室间检测结果差异较大。在国际上通常将INR＞1.5作为肝衰竭诊断标准之一，而在国内则更多将PTA＜40%作为公认的肝衰竭诊断界限。对于肝病患者，

　　PTA的优势在于：①在不同凝血酶原试剂检测中，PTA的一致性优于INR；②在肝病伴有严重凝血功能异常，特别是当INR＞4时，其诊断准确性下降，而PTA则不受影响。

　　INR的优势包括：①欧美等国家广泛使用的肝功能评价模型，如终末期肝病预后模型（MELD评分）中，将INR作为凝血功能指标纳入评价，并以此评分作为肝脏移植排位的标准；②国际上的文献资料和相关指南中更多将INR作为肝病患者凝血功能异常的诊断指标，使用INR更利于国际学术交流。

　　5、碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶

　　碱性磷酸酶（ALP）主要存在于肝脏的毛细胆管、骨、肾和胎盘中；γ-谷氨酰转肽酶（GGT）主要存在于肝、胰、脾、肾、心、脑等细胞膜上。当存在肝实质损害或毛细胆管到胆总管开口任何层面的胆汁淤积或胆道梗阻时均可导致ALP和GGT升高。

　　肝功能模型

　　在长期的临床实践中建立了不同的多个指标联合的肝功能评估及预后模型，比较有代表性的包括Child-Pugh分级（CTP）、终末期肝病预后模型（MELD）、英国爱丁堡大学皇家学院标准、Yale模型、Europe模型以及Mayo模型，近年还出现了一些新的肝功能评估及预后模型，如MELD的衍生模型、里尔模型（Lillemodel）、序贯器官衰竭评估模型（SOFA）评分体系、急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHEⅢ）等。其中最具有代表性的为CTP分级及MELD评分。

　　肝脏储备功能的量化

　　1、吲哚菁绿清除实验

　　以吲哚菁绿（ICG）清除试验为代表的肝脏储备功能量化评估方法主要是指在一定时间内，通过分析肝功能特定指示物在受试者体内的动态变化而开展的检验。ICG清除试验是目前应用最广泛的肝脏储备功能动态检验手段。ICG化学名为吲哚菁绿，无毒，有特定的光吸收峰，便于光学测定。静脉注入后，全部选择性地被肝细胞摄取，并直接以游离形式由肝细胞分泌至胆汁，ICG的排泄的速度可直接反映肝细胞总量或肝实质的生物学功能总量。ICG清除试验以15分血液中ICG滞留比例（ICG-R15）、血浆ICG清除率（ICG-K）和有效肝血流量（EHBF）等作为衡量指标，量化评估剩余功能性肝细胞量的多少，反映肝脏有效储备功能状态。ICG-R15≤10%表示肝功能良好，10%＜ICG-R15≤20%表示肝功能轻度受损，20%＜ICG-R15≤40%表示肝功能中度受损，ICG-R15＞40%表示肝功能重度受损。

　　2、其他肝脏储备定量检查

　　包括动脉血酮体比、利多卡因代谢试验、氨基比林清除试验及糖耐量试验等，但由于对肝脏储备功能评估的临床价值尚未获得统一意见，或因其检测方法繁琐，尚未能在临床上常规应用。

　　功能性肝脏体积测定技术

　　1、计算机断层扫描技术（CT）

　　主要方式包括CT灌注成像及CT肝容积测量技术。CT血流灌注与肝损伤的严重程度存在一定的相关性；在急性肝衰竭中，CT测量的肝脏体积/标准肝脏体积（CTLV/SLV）＜83.9%提示预后不良。但CT仅能测量肝脏体积，无法准确判断肝实质病变对肝功能的影响，因此在合并肝实质病变的肝功能评估中仍需更多地依赖临床医师的个人经验。

　　2、单光子发射计算机断层成像术（PETCT）

　　可以评价肝脏功能储备及肝脏功能的三维分布，SPECT是目前检测肝功能储备较好的影像技术

　　3、肝胆特异性对剂机磁共振动态增强成像技术

　　普通的MRI增强扫描与肝胆特异性对比剂显象相结合，一方面可提高病灶的敏感性和特异性，另一方面可反映肝脏功能，基于此，以EOB为代表的肝细胞特异性磁共振对比剂为测量功能性肝脏体积提供了新的途径

　　功能性肝脏体积测定技术

　　1、甲胎蛋白（AFP）

　　是研究较多并得到一定程度应用的评价肝脏再生能力的指标。AFP是卵黄囊和胎儿肝脏合成的生理性产物，但在出生两周后，AFP的合成受到抑制，下降至10μg/L以下，并维持在较低水平。当肝细胞恶性增殖或再生时，相关基因被激活，AFP重新开始合成，血清AFP水平显著升高。既往研究认为，在肝损伤的发生发展过程中，血清AFP升高与肝细胞再生相关，部分异型增生的肝细胞能够合成并分泌AFP，因此认为血清AFP水平升高能够反映肝损伤患者肝细胞的再生状态

　　2、其他肝细胞再生指标

　　除AFP外，人表皮生长因子（h-EGF）和肝细胞生长因子（HGF）等也被证实能够刺激肝细胞再生[43,44]。随着近年各种蛋白质组学技术的发展，对肝病相关的新的血清学指标的研究也越来越多，其中一些研究已初步发现了一些可能与肝细胞再生相关的血清蛋白因子，如Cripto-1、CCR1、OrexinA等[45-47]，但上述指标在现阶段均尚缺乏大样本的验证及临床观察，因此在临床中正式作为肝功能评价指标应用尚需时